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Interview mit Medizinethikerin Regina Müller

Gesundheits-Apps und Autonomie in der Digitalmedizin

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Beitragsbild: Luke Chesser/ Unsplash

Mobile Gesundheitstechnologien, Symptom-Checker-Apps oder Apps auf Rezept: Immer mehr digitale Gesundheitsanwendungen richten sich an Patient*innen und User*innen. Die Philosophin und Medizinethikerin Regina Müller beschäftigt sich mit ethischen Fragen der Digitalisierung im Gesundheitswesen. Wir haben mit ihr über Autonomie in der Medizinethik und ihre Forschung zu Symptom-Checker-Apps gesprochen – und darüber, ob digitale Gesundheitsanwendungen die Selbstbestimmung eher stärken oder verringern.

Frau Müller, Selbstbestimmung ist ein zentraler humanistischer Wert. Alle Menschen haben das Recht, ihr Leben nach ihren eigenen ethischen und moralischen Überzeugungen zu gestalten. Wie wird Selbstbestimmung in der Medizinethik diskutiert?

In der Medi­zin­ethik spre­chen wir häu­fig nicht von „Selbst­be­stim­mung“, son­dern von „Auto­no­mie“ als einem zen­tra­len ethi­schen Kon­zept. Nach mei­nem Ver­ständ­nis geht Auto­no­mie über Selbst­be­stim­mung hin­aus. Selbst­be­stim­mung wird in öffent­li­chen Debat­ten oft sehr indi­vi­du­ell ver­stan­den: Es geht dar­um, dass das Indi­vi­du­um selbst bestim­men kann, wie es lebt. Auto­no­mie kann mehr umfas­sen, zum Bei­spiel auch mora­li­sche, öko­no­mi­sche und poli­ti­sche Dimen­sio­nen oder rela­tio­na­le Aspek­te. Umgangs­sprach­lich wird dar­un­ter aber oft ver­kürzt ver­stan­den, dass man die Fähig­keit hat, sein Leben nach den eige­nen Wün­schen, Wer­ten und Moti­ven zu füh­ren, und dabei nichts von außen vor­ge­ge­ben wird. Die­ses umgangs­sprach­li­che Ver­ständ­nis – ein eher indi­vi­dua­li­sier­tes Ver­ständ­nis von Auto­no­mie – ist sehr stark in den medi­zin­ethi­schen Debat­ten ver­tre­ten. Die Auto­no­mie zu respek­tie­ren, bedeu­tet in der Medi­zin, die Wün­sche, Vor­stel­lun­gen und Moti­ve der Patient*innen zu respek­tie­ren. Die­ses Prin­zip ist in der medi­zi­ni­schen Pra­xis wich­tig, weil es der wohl­wol­len­den Bevor­mun­dung zum Bei­spiel durch Ärzt*innen ent­ge­gen­steht. In der prak­ti­schen Umset­zung fin­det es sich im Kon­zept des „infor­med con­sent“ (infor­mier­tes Ein­ver­ständ­nis) wie­der, wonach Patient*innen frei­wil­lig und auf­ge­klärt ein­wil­li­gen müs­sen, wenn medi­zi­ni­sche Behand­lun­gen oder Ent­schei­dun­gen anste­hen.

Als wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Ethik und Geschichte der Medizin an der Universität Tübingen forschen Sie zu ethischen Aspekten von Gesundheits-Apps, die auf Algorithmen basieren. Was sind das für Apps?

Gesund­heits-Apps sind Anwen­dun­gen für mobi­le End­ge­rä­te, etwa Smart­phones und Tablets, die gene­rell zum Ziel haben, die Gesund­heit ihrer Nutzer*innen zu för­dern. Es gibt eine enor­me Spann­brei­te an Gesund­heits-Apps: von Well­ness-Apps über Fit­ness­tra­cker bis hin zu Medi­zi­ni­schen Apps (Medi­cal Apps). Im „CHECK.APP“-Projekt unter­su­chen wir eine ganz bestimm­te Art von Gesund­heits-Apps: Apps zur Sym­ptom­ana­ly­se. Die­se Sym­ptom-Che­cker-Apps fokus­sie­ren nicht eine bestimm­te Erkran­kung, son­dern sind für die Sym­ptom­ana­ly­se ver­schie­de­ner Erkran­kun­gen kon­zi­piert. Die Sym­ptom-Che­cker-Apps, die wir unter­su­chen, rich­ten sich an gesun­de Nutzer*innen und Patient*innen, nicht an medi­zi­ni­sches Fach­per­so­nal. Vie­le die­ser Apps sind frei ver­füg­bar, kön­nen im App-Store her­un­ter­ge­la­den und eigen­hän­dig instal­liert wer­den. Zu Beginn wer­den ein paar all­ge­mei­ne Para­me­ter abge­fragt, etwa Alter und Geschlecht. Dann kön­nen die Nutzer*innen ihre Sym­pto­me ein­ge­ben, zum Bei­spiel: Ich habe Kopf­schmer­zen oder Bauch­schmer­zen. Danach fragt die App ab: Wie stark sind die Schmer­zen? Wie oft tre­ten sie auf? Gibt es noch ande­re Sym­pto­me? Am Ende erhält man eine Lis­te mög­li­cher Ursa­chen für die Sym­pto­me und oft auch eine Hand­lungs­emp­feh­lung, wie: in der nächs­ten Woche bit­te zum Arzt gehen. Das heißt, Sym­ptom-Che­cker-Apps haben gene­rell zwei Funk­tio­nen: Sie lie­fern eine Sym­ptom­ana­ly­se und dar­auf auf­bau­end eine Hand­lungs­emp­feh­lung.

Worin liegt der konkrete Nutzen solcher Gesundheits-Apps?

Die Hersteller*innen ver­spre­chen Ver­bes­se­run­gen sowohl für die indi­vi­du­el­len Nutzer*innen bzw. Patient*innen als auch für das Gesund­heits­sys­tem. Mit Blick auf die Patient*innen wird behaup­tet, dass die Selbst­be­stim­mung in Bezug auf die eige­ne Gesund­heit geför­dert wird, indem die Patient*innen bes­ser infor­miert sind, sich mehr in Ent­schei­dun­gen ein­brin­gen kön­nen, akti­ver in die Pro­zes­se ein­ge­bun­den sind und mehr über sich selbst und ihre Sym­pto­me erfah­ren. Das sind die Ver­spre­chun­gen mit Blick auf die indi­vi­du­el­len Nutzer*innen. Mit Blick auf das Gesund­heits­sys­tem wird ver­spro­chen, dass Kos­ten ein­ge­spart wer­den kön­nen, wenn die Patient*innen akti­ver sind, vie­les selbst über­neh­men und dadurch das medi­zi­ni­sche Fach­per­so­nal und das Gesund­heits­sys­tem ins­ge­samt ent­las­tet wird.

Bild: Kat­rin Freund

Regi­na Mül­ler ist wis­sen­schaft­li­che Mit­ar­bei­te­rin am Insti­tut für Ethik und Geschich­te der Medi­zin an der Eber­hard Karls Uni­ver­si­tät Tübin­gen. Dort unter­sucht sie im Pro­jekt „CHECK.APP“ am Bei­spiel von Gesund­heits-Apps ethi­sche Aspek­te der Digi­ta­li­sie­rung im Gesund­heits­we­sen.

Steigt durch solche Anwendungen die Gesundheitskompetenz der Patient*innen? Können Entscheidungen damit leichter getroffen werden?

Das kön­nen wir nicht all­ge­mein sagen. Es gibt im Moment kei­ne empi­ri­sche Evi­denz dafür, dass sol­che Apps die Kom­pe­ten­zen der Patient*innen stär­ken wür­den. Statt­des­sen kön­nen die Apps Patient*innen auch ver­un­si­chern, bei­spiels­wei­se zu mehr Sor­gen füh­ren, weil sie beun­ru­hi­gen­de Ana­ly­se­vor­schlä­ge und Hand­lungs­emp­feh­lun­gen aus­ge­ben. Dies kann Unsi­cher­hei­ten oder auch Gesund­heits­ängs­te ver­stär­ken. Was wie­der­um dazu füh­ren kann, dass Patient*innen zu Ärzt*innen gehen, obwohl es nicht nötig wäre. Die Ana­ly­sen und Hand­lungs­emp­feh­lun­gen der Apps sind oft risi­ko­scheu. Das heißt, sie emp­feh­len eher zur Ärzt*in zu gehen als zu Hau­se zu blei­ben, damit nichts pas­siert. Dies kann zu einer Mehr­be­las­tung der Patient*innen und des Gesund­heits­sys­tems füh­ren.

Wie sieht es mit dem Datenschutz aus? Wird das Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung berücksichtigt, wonach jede*r Einzelne grundsätzlich selbst über die Weitergabe und Verwendung der personenbezogenen Daten bestimmen kann?

Der Daten­schutz ist lei­der nicht immer gewähr­leis­tet, vor allem bei den kos­ten­lo­sen und frei ver­füg­ba­ren Apps. Oft wis­sen die Nutzer*innen nicht, was mit ihren Daten pas­siert, wer sie sam­melt und inwie­fern sie aus­ge­wer­tet oder wei­ter­ge­ge­ben wer­den. Pro­ble­ma­tisch ist dabei, dass die Daten­schutz­be­stim­mun­gen und die ent­spre­chen­den Infor­ma­tio­nen oft sehr kom­pli­ziert for­mu­liert sind. Man setzt dann schnell ein Häk­chen, hat die Infor­ma­tio­nen aber viel­leicht nicht gründ­lich gele­sen. Wenn die Nutzer*innen aber nicht wis­sen, was mit ihren Daten pas­siert, steht das der Selbst­be­stim­mung ent­ge­gen. Aus die­ser Per­spek­ti­ve soll­te daher sehr kri­tisch auf die Gesund­heits-Apps geschaut wer­den.

Müssen die Patient*innen den Apps einfach vertrauen? Oder gibt es Regelungen zur Kontrolle?

Jene Apps, die frei und kos­ten­los auf dem Markt ver­füg­bar sind, wer­den nor­ma­ler­wei­se nicht kon­trol­liert. In Deutsch­land wur­den 2019 mit der Ein­füh­rung des Digi­ta­le-Ver­sor­gung-Geset­zes (DVG) die digi­ta­len Gesund­heits­an­wen­dun­gen (DiGA) ein­ge­führt, die soge­nann­ten „Apps auf Rezept“. Eine sol­che App kann von Ärzt*innen und Physiotherapeut*innen ver­schrie­ben wer­den, die Kos­ten wer­den von den gesetz­li­chen und den meis­ten pri­va­ten Kran­ken­kas­sen erstat­tet. Wenn eine App als DiGA gel­ten möch­te, muss sie ein bestimm­tes Prüf­ver­fah­ren beim Bun­des­in­sti­tut für Arz­nei­mit­tel und Medi­zin­pro­duk­te (BfArM) durch­lau­fen und wird – nach erfolg­rei­cher Prü­fung – im soge­nann­ten DiGA-Ver­zeich­nis gelis­tet. Bei den gelis­te­ten Apps kön­nen die Nutzer*innen zumin­dest davon aus­ge­hen, dass sie im Vor­hin­ein zum Bei­spiel mit Blick auf Sicher­heit, Leis­tungs­fä­hig­keit und Daten­schutz geprüft wor­den sind.

Können diese Apps denn Symptome besser einschätzen als Ärzt*innen? 

Bli­cken wir noch ein­mal auf die Sym­ptom-Che­cker-Apps. Die her­stel­len­den Unter­neh­men ver­spre­chen zum Teil durch­aus, dass die­se Apps Sym­pto­me prä­zi­ser ana­ly­sie­ren könn­ten als Ärzt*innen. Es lie­gen mitt­ler­wei­le auch eini­ge Stu­di­en vor, die die Dia­gno­se­stel­lun­gen von Ärzt*innen mit denen von Apps ver­glei­chen, aber hier ist Vor­sicht ange­bracht, denn es sind momen­tan sehr weni­ge Stu­di­en, die noch dazu vie­le Ver­knap­pun­gen auf­wei­sen. Ich den­ke zudem nicht, dass es ziel­füh­rend ist, Mediziner*innen mit Apps zu ver­glei­chen. Es wäre mei­ner Ansicht nach viel aus­sichts­rei­cher, Mediziner*innen und Apps nicht gegen­ein­an­der aus­zu­spie­len, son­dern als gegen­sei­ti­ge Ergän­zung anzu­se­hen und sich dar­auf zu fokus­sie­ren, wie Ärzt*innen mit sol­chen Apps in Zukunft gut zusam­men­ar­bei­ten kön­nen.

Wie verändern sich die Beziehungen zwischen Ärzt*innen und Patient*innen, wenn solche Apps dazwischengeschaltet werden?

Es kann das Ver­hält­nis ver­bes­sern, wenn Patient*innen bes­ser infor­miert sind und akti­ver in Ent­schei­dun­gen ein­be­zo­gen wer­den. Die­ses Poten­zi­al soll­te genutzt wer­den. Aller­dings müs­sen die Ärzt*innen dem­entspre­chend auf­ge­klärt sein: Wel­che Apps gibt es über­haupt? Wel­che Apps möch­te ich als Ärzt*in viel­leicht emp­feh­len? Es reicht nicht aus, nur die Patient*innen zu betrach­ten, auch die Ärzt*innen müs­sen in den Blick genom­men wer­den. Um Apps gut in die Bezie­hung zwi­schen Ärzt*innen und Patient*innen zu inte­grie­ren, müs­sen bei­de die Kom­pe­ten­zen haben, die Infor­ma­tio­nen und die digi­ta­len Tech­no­lo­gien zu ver­ste­hen und ein­zu­ord­nen.

Fördern Symptom-Checker-Apps die Selbstbestimmung der Patient*innen oder stehen sie dem eher entgegen?

Empi­risch kön­nen wir das der­zeit nicht beur­tei­len. Es gibt Argu­men­te, die dafür und sol­che, die dage­gen­spre­chen. Die Apps kön­nen hel­fen, dass Nutzer*innen bzw. Patient*innen mehr in Pro­zes­se ein­be­zo­gen wer­den, sich akti­ver an Ent­schei­dun­gen betei­li­gen und ihr Gesund­heits­ver­hal­ten sowie ihre Ein­stel­lun­gen dahin­ge­hend viel­leicht opti­mie­ren. Aber die Apps kön­nen auch ver­un­si­chern, Gesund­heits­ängs­te aus­lö­sen, zu Mehr­be­las­tun­gen, viel­leicht auch zu Opti­mie­rungs­druck füh­ren. Hin­zu kom­men noch Risi­ken bezüg­lich des Daten­schut­zes. Eine all­ge­mei­ne Aus­sa­ge ist daher schwie­rig, viel­mehr kommt es auf eine indi­vi­du­el­le Ein­ord­nung an: Wer nutzt wel­che App in wel­chem Kon­text? Bestärkt die App die jewei­li­ge Patient*in, weil die­se jetzt bes­ser infor­miert ist? Oder ist es viel­leicht eine Patient*in, die vie­le Ängs­te hat und deren Sor­gen durch die App Nut­zung eher ver­stärkt wer­den? Wie­der ande­re Patient*innen schä­men sich viel­leicht oder haben Angst vor einem Arzt­be­such. Wenn die­se Patient*innen eine mobi­le Vari­an­te nut­zen kön­nen, füh­len sie sich viel­leicht eher gestärkt. Die Bei­spie­le zei­gen uns weder die voll­stän­di­ge Ableh­nung von Apps noch deren unein­ge­schränk­te Anwen­dung an, son­dern dass eine indi­vi­du­el­le Ein­ord­nung ent­schei­dend bleibt.

Können Gesundheits-Apps einem Versorgungsmangel entgegenwirken oder wird die Ökonomisierung des Gesundheitssystems dadurch eventuell verstärkt?

Es gibt in Deutsch­land und in den west­li­chen EU-Län­dern immer mehr chro­nisch kran­ke und auch immer mehr älte­re Men­schen. Vie­le struk­tur­schwa­che Regio­nen haben zudem kei­ne gut aus­ge­bau­te medi­zi­ni­sche Infra­struk­tur. Hier könn­ten mobi­le Anwen­dun­gen wie Apps Abhil­fe schaf­fen. Sie haben das Poten­zi­al, vie­le Men­schen jeder­zeit und orts­un­ab­hän­gig zu errei­chen. Gleich­zei­tig könn­ten die Apps Unge­rech­tig­kei­ten för­dern, etwa weil die Tech­nik nur für Men­schen mit aus­rei­chend finan­zi­el­len und tech­ni­schen Res­sour­cen ver­füg­bar ist oder nur in bestimm­ten Gebie­ten auf der Welt. Zudem, Stich­wort Öko­no­mi­sie­rung des Gesund­heits­we­sens, ist das Feld, in dem wir uns mit den Gesund­heits-Apps bewe­gen, das Feld der mobi­len Gesund­heits­tech­no­lo­gien (mHe­alth), ein sehr stark wach­sen­der Markt mit vie­len unter­schied­li­chen öko­no­mi­schen Inter­es­sen im Hin­ter­grund. Die­se Punk­te soll­ten bei einer ver­ant­wort­li­chen Imple­men­tie­rung und Nut­zung der Apps im Blick behal­ten wer­den.

Vielen Dank für das Gespräch!

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