Die gut 150 Seiten umfassende Leitlinie zum Umgang mit Anfragen nach Assistenz bei der Selbsttötung wurde nach mehrjähriger Vorbereitung und Beratung durch Vertreter:innen von insgesamt 32 Fachgesellschaften sowie Organisationen des Gesundheits- und Sozialwesens verabschiedet. Expert:innen aus Psychiatrie, Ethik und (Palliativ-)Medizin koordinierten den Arbeitsprozess. Als geläufiges Gesamtziel wurde genannt, den suizidverhindernden Patient:innenschutz für sogenannte vulnerable Gruppen in Einklang zu bringen mit dem Persönlichkeitsrecht auf selbstbestimmtes Sterben. Das Verfahren soll sich von der ergebnisoffenen und einfühlsamen Erstberatung bis schließlich zur konkreten Durchführung einer ärztlich assistierten Selbsttötung über ein halbes Dutzend Schrittfolgen erstrecken. Dabei stellt eine zwingend vorgesehene psychiatrische oder psychotherapeutische Begutachtung eine kaum überwindbare Hürde für sterbewillige Menschen dar.
Praxisferne Hürden durch restriktive Begutachtungen
Suizidhilfe kann laut Bundesverfassungsgerichtsurteil von 2020 bei der anfragenden Person nur dann rechtlich legal erfolgen, wenn deren Freiwillensfähigkeit gegeben ist. Diese Sicherstellung soll laut überwältigender Mehrheit der Fachgesellschaften nun auf restriktivste Weise durch ein einheitliches Verfahren gewährleistet sein. In diesem sollen Menschen sowohl mit als auch ohne psychische oder schwere körperliche Erkrankung gleichermaßen begutachtet werden. Das heißt, es erfolgt keine Differenzierung nach Zugehörigkeit zu einer bestimmten Zielgruppe (z. B. Palliativpatient:innen, lebenssatte Senior:innen, Hochverschuldete, Gesunde oder an Depression Erkrankte). Im Ergebnis wird als überwiegender Konsens für jeden erdenklichen Einzelfall pauschal festgehalten: Beteiligt sein müssen an einer obligatorischen Begutachtung zwei voneinander unabhängige Fachärzt:innen (davon eine/einer für Psychiatrie) oder eine Fachärztin/ein Facharzt zuzüglich einer nichtärztlichen Person aus dem Bereich der psychischen Gesundheit (i.d.R. approbierte/r Psychotherapeut:in). Diese müssen personell, organisatorisch und wirtschaftlich unabhängig von denjenigen sein, welche die Suizidassistenz durchführen.
Obwohl aus wissenschaftlicher Evidenz sicherlich keine exakte Wartefrist bzw. Reflexionszeit allgemeingültig abgeleitet werden kann, gibt die Leitlinie zwischen der ersten Beratung/Begutachtung und der finalen Beurteilung eine einheitliche Zeit vor. Mindestens soll sie laut konsentiertem Beschluss vier Wochen betragen, in einem Sondervotum aus den Bereichen Psychiatrie und Suizidprävention werden willkürlich sechs Monate gefordert, die sich vorsorglich als allgemeine „Schutzvorkehrung“ verstehen.
Da es sich bei der Verschreibung und Bereitstellung von tödlich wirkenden Medizinpräparaten ebenfalls um eine ärztliche Leistung handelt, könnten insgesamt drei Ärzt:innen erforderlich werden, also inklusive der Person, die konkrete medizinische Suizidhilfe leistet. Letztere darf an der Attestierung der Freiverantwortlichkeit nicht mitgewirkt haben. Wie dieser komplexe Vorgang in der Praxis zu gestalten wäre, um die Vorgaben des Leitlinienstandards zu legitimieren, bleibt uneindeutig und unübersichtlich. Die Leitlinie enthält 35 Tabellen, 45 Empfehlungen und auch eine Reihe von abweichenden Sondervoten und Alternativvorschlägen zu einzelnen Punkten.
Bedeutung der Leitlinie für die Suizidhilfe
Die Leitlinie wurde am 22. Oktober an der Universitätsmedizin Halle vorgestellt. Sie ist aufgrund vorwiegender fachlicher Konsensbildung auf dem mittleren sogenannten S2k-Niveau eingestuft, das heißt, es liegen Bewertungen, aber keine empirischen Forschungen zugrunde, die eine Höherstufung voraussetzen würden. Die Federführung lag beim dortigen Institut für Geschichte und Ethik der Medizin. Dessen Direktor Professor Jan Schildmann betonte im Interview mit dem mdr: „Die Leitlinie ist ja kein Gesetz und sie hat natürlich auch keine vergleichbare rechtliche Verbindlichkeit“.
Allerdings dürfte sich die Verfahrensstandardisierung als vermeintlich „medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnisstand“ auf staatsanwaltliche Ermittlungen oder auch zukünftige Gerichtsentscheidungen auswirken (wenn nicht gar auf eine zukünftige gesetzliche Regelung). Indirekt könnte so oder so auch die organisierte Sterbehilfe betroffen sein.
Dabei ist derzeit auch eine nicht leitlinengerechte Suizidhilfe selbstverständlich möglich und erlaubt. Ein Verstoß gegen die bloßen Empfehlungen der S2k-Leitlinie ist nicht sanktionierbar. Ein sorgfältig dokumentierender und handelnder Praxisarzt könnte Hilfe zur Selbsttötung weiterhin leisten, wenn er nur die Freiverantwortlichkeit seines suizidwilligen (i.d.R. unheilbar schwerkranken) Patienten evaluiert hat und darzulegen vermag. Es könnte aber auch sein, dass fast nur noch gut organisierte große Sterbehilfeunternehmen den entsprechenden Aufwand für zahlungskräftige Klienten zu leisten vermögen.
Schildmann geht im Interview davon aus, dass die Konsensleitlinie ein „wichtiger und notwendiger, aber ein Zwischenschritt“ sei und dann anhand von Erfahrungen aus der Praxis „im Zuge der Erkenntnisse, die wir sammeln, weiterentwickelt wird.“ Nach der zweijährigen Gültigkeit der S2k-Leitlinie sei eine Neubearbeitung vorzusehen. Man wolle nun zunächst „die sehr groben Vorgaben des Bundesverfassungsgerichts“ zur Beurteilung der von diesem geforderten Freiverantwortlichkeit „das erste Mal interdisziplinär, breit konsentiert konkretisieren“. Sie seien somit für den medizinischen Alltag handhabbar gemacht worden.
Einspruch der Vereinigung der Hausärzte gegen Überregulierung
Sowohl die ÄrzteZeitung als auch das Ärzteblatt berichten über die Kritik der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Diese Hausärztevereinigung, die ebenfalls federführend an der Leitlinienentwicklung beteiligt war, legte ein dort dokumentiertes Sondervotum ein. In diesem verwirft sie die pauschal geforderten Doppelqualifikationen zur Beurteilung der Freiverantwortlichkeit als praxisfremd und unanwendbar. Sie wendet gegen den mehrheitlichen Meinungsschwerpunkt der übrigen Fachverbände ein, dass eine obligatorische zweifache fachärztliche und psychotherapeutische oder psychiatrische Begutachtung vor jeder einzelnen Suizidassistenz im ambulanten Bereich prinzipiell nicht leistbar wäre. Eine Einbeziehung psychiatrisch-psychotherapeutischer Expertise sei laut DEGAM-Zitat in der ÄrzteZeitung nur geboten, wenn „Anhaltspunkte für das Vorliegen einer psychischen Erkrankung bestehen“.
Die DEGAM plädiert stattdessen für pragmatische Lösungen. Koordinierte Abläufe hätten sich an den realen Strukturen der medizinischen und vor allem ambulanten Versorgung zu orientieren. Sie hatte diesen Ansatz bereits 2024 vielbeachtet in ihrer eigenen S1-Handlungsempfehlung für Hausärzte veröffentlicht. Darin zeigt sie ebenfalls den Umgang mit Suizidhilfe auf – angefangen von der Kommunikation mit sterbewilligen Patient:innen bezüglich ihrer Motivation und dem Grad ihrer Suizidalität bis hin zu ärztlich möglichen medikamentösen Optionen der konkreten Freitodbegleitung und auch ihrer Nachbereitung. Die Hausärzte-Leitlinie ist heute weiterhin gültig – und zwar jetzt parallel zu der neuen S2k-Leitlinie aus Halle. In letzterer beklagt die DEGAM in ihrem Sondervotum, mit den konsentierten Empfehlungen würden die knappen personalen Ressourcen im Bereich der psychischen Gesundheit unnötig gebunden, und zwar ohne dass dies medizinisch gesehen indikationsbezogen notwendig wäre.
Man könnte dies auch schärfer bis nahezu zynisch so formulieren: Es handelt sich um eine erkennbar unsachgemäße Überregulierung. Diese dürfte einer speziellen Motivlage der zahlreichen Fachgesellschaften geschuldet sein, nämlich einer tiefsitzenden Abneigung gegen den ärztlich assistierten Suizid. Ihre Vorgaben setzen eine nicht existierende Infrastruktur voraus, so dass in der Praxis ein sterbewilliger Patient von Arzt zu Arzt weitergereicht werden müsste. Besonders für die vulnerable Gruppe, nämlich bettlägerige, schwache oder palliativmedizinisch betreute Menschen wären diese aufgestellten Hürden zu hoch – ihr Weiterleben wäre also, wie es ja als ausdrückliches Konsensziel benannt ist, vor einer Suizidhilfe geschützt.
Mit gezielter Erstberatung Suizidwünsche verstehen
Professor Alfred Simon ist Geschäftsführer der für die S2k-Leitlinie federführenden Akademie für Ethik in der Medizin. „Die Empfehlungen kamen im fachübergreifenden Konsens zustande“ – bis auf einzelne Abweichungen in den dokumentierten Sondervoten, erklärt er auf der umh-Internetseite der Universitätsmedizin Halle. Dort wird noch eine andere Empfehlung innerhalb der Leitlinie zum Umgang mit Suizidhilfeanfragen vorgestellt. Diese betrifft die qualifizierte Erstberatung zur Auslotung des Sterbewunsches vor oder ersatzweise zu dem Schritt einer ärztlich-psychiatrischen Begutachtung. Die Leitlinie sieht darin vor, dass „vertiefte, wertschätzende und ergebnisoffene“ Gespräche von qualifizierten Personen geführt werden sollen, an welche die Anfragen aus der Praxis weiterzuleiten wären. Als dazu in Frage kommende Berufsgruppen werden genannt: Psycholog:innen, medizinische oder pflegerische Fachkräfte, Sozialpädagog:innen, Sozialarbeitende sowie auch Akteure der Suizidprävention und der seelsorgerischen, hospizlichen oder psychosozialen Versorgung.
Die Hintergründe der Sterbewünsche mit Suizidassistenz sollen in der Erstberatung einfühlsam erkundet und die Betroffenen dabei ohne Entscheidungsdruck über mögliche Optionen aufgeklärt werden. Die Gespräche sollen aber auch so zu führen sein, dass schon vor einer (dann nicht mehr notwendigen) ärztlich-psychiatrischen Begutachtung zu erkennen wäre, ob etwa eine psychische Erkrankung, eine akute Lebenskrise oder äußerer Druck die Selbstbestimmungsfähigkeit beeinträchtigt. Neben den körperlichen und psychischen Aspekten hätte auch die soziale und die spirituell-existenzielle Lebenssituation Berücksichtigung zu finden. Zwar soll es jeweils klientenorientierte, sachgerechte Informationen geben, ausdrücklich dürfe dabei aber die Möglichkeit einer Suizidassistenz „nicht proaktiv als Handlungsoption vorgeschlagen oder angeboten werden.“
Damit scheinbar nicht ganz übereinstimmend wird auf der umh-Internetseite die Leitlinienempfehlung zu den ergebnisoffenen Erstgesprächen wie folgt zusammengefasst: „Das Ziel ist es, durch Aufklärung und Beratung eine selbstbestimmte Entscheidung zu ermöglichen. Dazu gehören verständliche und auf die jeweilige Situation zugeschnittene Informationen über Alternativen, rechtliche Aspekte sowie mögliche Auswirkungen auf Angehörige und andere Dritte.“ Da ein geäußerter Sterbewunsch oder eine vollzogene Suizidhilfe mit erheblichen Belastungen für das familiäre und soziale Umfeld verbunden sein kann, nimmt deren Einbindung zurecht einen Stellenwert in der Leitlinie ein. Ihre überzeugende psychosoziale Komponente kann aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass sie im Kern dem Persönlichkeitsrecht zum humanen Sterben eine Verhinderungsstruktur entgegensetzt.
Save the Date:
Am 24. April 2027 findet in Halle eine ganztägige Veranstaltung der Humanistischen Akademie Deutschland (HAD) mit dem Titel „Suizidprävention und Freitodhilfe – unvereinbar?“ statt.
Gezeigt wird eingangs der Spielfilm „Am Ende ein Fest“ – eine preisgekrönte Tragikomödie, die sich auf humorvolle, aber tiefgründige und berührende Weise mit dem Thema Suizidhilfe auseinandersetzt. Die HAD lädt damit ein breites Publikum zum Austausch mit Expert:innen ein, die entweder eher pro oder contra Suizidhilfe eingestellt sind.
Weiteres zum Programm und zur Anmeldung findet sich im kommenden Newsletter Humanes Lebensende des Humanistischen Verbandes Deutschlands | Bundesverband zum neuen Jahr, der hier abonniert werden kann.
